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照顧者電郵地址

照顧者姓名*

照顧者性別*
男
女

照顧對象中風類型*
缺血性
出血性中風
小中風

照顧對象中風程度*
輕微
中度
嚴重

照顧對象身體狀況/其他殘疾
左邊身行動不便
右邊身行動不便
言語困難
吞咽困難
認知功能退步
確診認知障礙症

照顧對象外出時所需輔助器具*
不需要
手杖/四腳叉
學行架
手推輪椅
手推輪椅(可過椅)
電動輪椅

照顧對象姓名*

照顧對象性別*
男
女

照顧對象身高 (厘米)*

照顧對象體重 (鎊)*

照顧對象年齡

照顧者電話號碼*

註冊確認通知會以電子郵件方式傳送至用於註冊帳戶的電子郵件地址。